Migotanie przedsionków - występowanie, przyczyny, objawy kliniczne
Migotanie przedsionków występuje średnio u 1–2% osób w populacji ogólnej. Z wiekiem ryzyko pojawienia się arytmii wzrasta do 5% u osób po 65 roku życia i do powyżej 10-15% - po 80 roku życia. Częstość występowania migotania przedsionków rośnie wraz ze starzeniem się populacji – średnio o 13% w ostatnich dwóch dekadach.
Występowanie
Migotanie przedsionków jest arytmią, która może wystąpić jeden – dwa razy w życiu w niesprzyjających okolicznościach - jako objaw lub skutek innych chorób (na przykład infekcje), zaburzeń elektrolitowych w organizmie czy nadużycia alkoholu. Ale arytmia ta może mieć też charakter nawracający, a potem utrwalony.
W 2010 roku migotanie przedsionków miało na świecie 21 milionów mężczyzn i prawie 13 milionów kobiet. W Unii Europejskiej jest około 10 mln pacjentów z migotaniem (na 447 mln), a rocznie przybywa 100-200 tysięcy nowych przypadków. Arytmia ta jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji z powodu zaburzeń rytmu serca i średnio przyczyną 7-10% wszystkich hospitalizacji ze wskazań pilnych.
Średni wiek chorych z migotaniem przedsionków wynosi 75 lat. W Polsce migotanie przedsionków występuje u około 500 -600 tys. osób. Niestety, jak wykazano arytmia zwiększa ryzyko zgonu: 2-krotnie u kobiet i 1,5-krotnie u mężczyzn. Jest też tak dlatego, że migotanie przedsionków może być objawem nasilenia zaawansowanych chorób towarzyszących.
Na podstawie czasu trwania wyróżniamy różne postacie arytmii - migotanie rozpoznane po raz pierwszy, formę napadową - ustępującą samoistnie lub wymagającą umiarowienia w okresie 7 dni, formę przetrwałą - trwającą ponad 7 dni i długotrwałą - przetrwałą, utrzymującą się co najmniej 1 rok. Dalszy etap to utrwalenie się arytmii, czyli utrwalone migotanie przedsionków, występujące u 40-50% chorych, zaakceptowane przez pacjenta i lekarza. Rozpoznajemy je, kiedy odstępuje się od interwencji mających na celu przywrócenie prawidłowego rytmu serca.
Podsumowując - historia naturalna przebiegu migotania przedsionków charakteryzuje się stopniowym wzrostem częstości występowania oraz czasu trwania napadów. Początkowo arytmia przyjmuje postać napadową, następnie przetrwałą, aż w końcu wobec braku możliwości utrzymania rytmu zatokowego jest uznawana za utrwaloną.
Często w dalszym przebiegu z powodu pojawiających się zaburzeń przewodzenia impulsów z przedsionków do komór część pacjentów będzie wymagało wszczepienia układu stymulującego serce. Problemem są rosnące obciążenia społeczno-ekonomiczne związane z występowaniem arytmii.
Przyczyny sprzyjające pojawieniu się migotania przedsionków
W ciągu ostatnich 20 lat dokonał się duży postęp w diagnostyce i leczeniu migotania przedsionków. Niewątpliwie główną przyczyną tej arytmii jest nadciśnienie tętnicze, szczególnie niedostatecznie leczone i dłużej trwające – występujące aż u 75% pacjentów z migotaniem przedsionków.
W Polsce nadciśnienie tętnicze występuje u ponad 10 mln osób. Inne przyczyny zwiększonego narażenia na wystąpienie tej arytmii to podeszły wiek, niewydolność serca, wrodzone i nabyte wady serca, zmiany w sercu w przebiegu przewlekłych chorób płuc, choroba wieńcowa, choroby tarczycy, obturacyjny bezdech podczas snu, niewydolność nerek, cukrzyca, choroby nowotworowe, choroby psychiczne (depresja).
Jak Państwo widzą, potencjalnych przyczyn jest dużo. Duże znaczenie ma też predyspozycja genetyczna – wskazuje na to coraz więcej badań. Jednak jest grupa przyczyn – czynników ryzyka szczególnie ułatwiających wystąpienie i nawroty arytmii – które zależą od nas. Trzeba tu wskazać na nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, otyłość, zbyt intensywne, ale także niedostateczne wysiłki fizyczne (siedzący tryb życia), wysokie narażenie na przewlekły stres.
Migotanie przedsionków a choroby tarczycy
Wyniki badań obserwacyjnych osób powyżej 60 roku życia pokazują, że u pacjentów z subkliniczną nadczynnością tarczycy, ryzyko wystąpienia migotania przedsionków może być nawet 3 razy wyższe w porównaniu do osób zdrowych.
Arytmia może wystąpić u 10-20% pacjentów z rozpoznaniem nadczynności tarczycy, częściej u mężczyzn. Jej ryzyko wzrasta z wiekiem. Zaobserwowano, że średnio po 6 tygodniowym skutecznym leczeniu tarczycy rytm serca powraca do normy u większości pacjentów, jednak nie u wszystkich w dalszym okresie.
Jakie są objawy kliniczne migotania przedsionków?
W 10-25% przypadków pacjenci nie mają objawów arytmii. Natomiast u reszty objawy mogą być zróżnicowane. Pacjenci mogą zgłaszać kołatania serca (40-50%), duszności (30-40%), osłabienie (30-40%), bóle w klatce piersiowej, zawroty głowy, zasłabnięcia i/lub omdlenia.
U 15-30% chorych objawy istotnie upośledzają ich funkcjonowanie w życiu codziennym. W trakcie obecności migotania przedsionków tętno jest nieregularne. Zawsze należy potwierdzić migotanie przedsionków w badaniu EKG, ponieważ istnieją inne przyczyny nieregularnej czynności serca, takie jak przedwczesne pobudzenia dodatkowe nadkomorowe lub komorowe czy częstoskurcze przedsionkowe ze zmiennym przewodzeniem impulsów elektrycznych z przedsionków do komór.
Niestety, czasem pierwszym objawem arytmii może być udar mózgu, niewydolność serca czy nagły zgon sercowy. Skutki długotrwałego migotania przedsionków to wzrastające z wiekiem ryzyko udaru mózgu, działania niepożądane leków przeciwkrzepliwych (krwawienia), postępująca niewydolność serca, zaburzenia poznawcze.
Udar mózgu
-
W Polsce występuje średnio 70 tysięcy udarów mózgu rocznie. Migotanie przedsionków jest przyczyną około 20% z nich, czyli jednego na 5-6 przypadków. Ryzyko udaru jest u nich 5-krotnie wyższe niż w zdrowej populacji. Ryzyko udaru mózgu w tej grupie pacjentów jest oceniane według skali uwzględniającej towarzyszące dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak podeszły wiek, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, przebyty już wcześniej udar, współistniejąca choroba sercowo-naczyniowa, płeć żeńska.
-
Im więcej tych czynników ryzyka, tym większe narażenie na wystąpienie udaru. Roczne ryzyko udarów, w zależności od obecności wymienionych czynników ryzyka wynosi 5-20%. Przebieg i następstwa udarów u pacjentów z migotaniem przedsionków są szczególnie ciężkie z powodu większej rozległości uszkodzenia tkanek mózgu z powodu niedokrwienia, a do śmierci dochodzi po roku u niemal połowy.
-
Na wystąpienie udaru są szczególnie narażeni pacjenci z bezobjawowym (niemym) przebiegiem arytmii co dotyczy 25-40% przypadków. Dlaczego tak się dzieje? W okresie trwania arytmii dochodzi do niekorzystnych zmian w strukturach serca na poziomie przewodzenia impulsów, wydzielania hormonów wpływających na pracę serca i zmian w budowie serca - dochodzi do powiększenia wymiarów jam serca, zaburzeń kurczliwości lewej i prawej komory, zaburzeń funkcji zastawek serca, co w konsekwencji może prowadzić do niewydolności serca. Zmniejsza się o średnio 30% ilość krwi przetaczanej przez serce, co powoduje zaburzenia ukrwienia mózgu i innych ważnych dla życia narządów.
Brak skutecznego skurczu przedsionków powoduje zaleganie krwi w strukturze anatomicznej zwanej uszkiem lewego przedsionka. Stwarza to warunki do postawania skrzeplin, które mogą być przyczyną udarów niedokrwiennych mózgu stanowiących 80% u chorych z migotaniem przedsionków. Rzadziej występują udary krwotoczne - krwawienia śródczaszkowe, które mogą być powikłaniami leczenia przeciwkrzepliwego.
Obecnie mamy do dyspozycji 3 grupy leków przeciwkrzepliwych stosowanych w profilaktyce udaru. Starsze leki będące antagonistami witaminy K wymagają okresowej kontroli krzepliwości krwi i dostosowania dawki.
Leki nie będące antagonistami witaminy K (NOACs), wprowadzone kilka lat temu - w Europie od 2011 roku, nie wymagają kontroli krzepliwości i zapewniają większe bezpieczeństwo i skuteczność leczenia. W wyjątkowych przypadkach można też stosować preparaty heparyn.